Периодизация приверженности к лечению. Шкала приверженности.

В настоящее время в России проживают миллионы людей, которым требуется постоянный прием лекарственных препаратов. Именно от правильной оценки приверженности к лечению напрямую зависит их качество жизни, качество и количество оказываемой медицинской помощи.

Приверженность к лечению зависит от множества факторов: социальных, психологических, медицинских и рассматривать ее необходимо, опираясь на методологические подходы и понятия,  основные из которых: внутренняя картина болезни, реакции личности на болезнь, теория утраты, зависимости, психологический и социальный статус, этика и деонтология. Приверженность пациентов к лечению также  влияет на маршрутизацию внутри медицинского учреждения и сроки оказываемой помощи, поэтому на наш взгляд в приверженности к лечению присутствует огромный социально- экономический фактор.

Правильно оценив приверженность к лечению, врач может направить пациента к медицинскому психологу либо для консультации, либо для проведения коррекционной работы.

При достаточно высокой степени  страха и сомнений на возникающие вопросы пациента может ответить врач самостоятельно, так как большинство их вопросов лежат в плоскости этиологии и патогенеза, побочных эффектов, времени приема лекарств.

При средней степени требуется консультативная помощь медицинского психолога, который в ходе клинического интервью может проработать с пациентом факторы, препятствующие формированию приверженности.

При низкой степени приверженности требуется коллегиальное сопровождение медицинским психологом и врачом с применение групповых и индивидуальных средств психологической коррекции.

На рис.1  представлена схема периодизации формирования приверженности, полученная нами в ходе анализа статистической обработки результатов  исследований, проведенных с помощью тестологических методик.

Рис. 1 Схема периодизации формирования приверженности к лечению

Рассмотрим и интерпретируем каждый этап в отдельности.

Рис. 2  «Этап дотестового консультирования - этап постановки диагноза»

Первый этап - «Этап дотестового консультирования - этап постановки диагноза». Длительность этапа дотестового консультирования варьируется от технических и кадровых возможностей медицинского учреждения, правильной маршрутизации пациента и может составлять от 1 до 20 дней (иногда и больше при выполнении высокотехнологичных методов исследования).

У пациента наблюдается резкий рост общей тревожности и вызванных этим вегетативных нарушений. После дифференцирования диагноза и объявления его пациенту начинается период адаптации к изменившимся условиям.

На рисунке  3 представлен в схематическом виде  этап «Страха и принятия нерациональных решений».

На данном этапе в структуре шкалы тревоги основное место занимает деструктивная тревога или страх, буквально парализующий человека  с продолжающимся ростом вегетативных нарушений,  развитие событий может происходить по двум  векторам:

Рис.  3 «Этап страха и принятия нерациональных решений»

Вектор № 1 «Поиск помощи» характерен для социально - адаптированных пациентов. В динамике разворачивающихся событий мы можем наблюдать присоединение обсессивно-фобической симптоматики, или с присоединением деструктивной агрессии (детерминируемой стигматизацией) при этом обсессивно-фобические нарушения имеют обратную или отрицательную связь с деструктивной агрессией. На этом этапе у вектора имеется тупиковое ответвление снижением уровня изоляции и отчуждения (или психологических защит), что характерно для формирования диссидентства по отношению к заболеванию.

Вектор № 2 - «Получение выгоды от болезни» характеризуется резким увеличением взаимосвязи деструктивной тревоги с позитивным одиночеством, и уменьшением индекса психологического и общего качества жизни на фоне обратной корреляции  и прямой взаимосвязи индекса психо КЖ и общего индекса КЖ. Данный тип реагирования на информацию о наличии неизлечимого заболевания наиболее характерен для потребителей наркотических препаратов и маргинальных элементов, большую часть жизни  проведших в местах заключения.

Рис. 4 «Этап торга самим с собой»

К тревоге и вегетативным нарушениям присоединяется истерический тип реагирования, происходит увеличение обсессивно-фобической симптоматики, детерминируемой процессами стигматизации и самостигматизации. Увеличение страхов, фобий и стигматизаций напрямую зависит от осведомленности пациента о диагнозе, его социального положения статуса, а также прогноза в лечении. Пациент может задавать различные вопросы, но суть их будет в его будущем существовании, например: « Как я буду жить ведь не смогу работать и т.п..

Рис. 5 Этап депрессии или «Бунта на коленях»

Этап депрессии или «Бунта на коленях» сопровождается сильной астенизацией организма, детерминируемой факторами этапа №3. Общее бессилие, депрессия, снижение обсессивно-фобической симптоматики, самообвинения в виде дефицитарной тревоги. (Рис  5).

Во временном промежутке, как правило, возникает на 15-30 день от момента постановки диагноза. В очередное посещение врача пациент выглядит подавленным, начинает выполнять безропотно все назначения, соглашается со всем, при этом не задавая много вопросом и пытается как можно быстрее  покинуть кабинет врача. Внешне пациент может считать врачей виновниками своего состояния, длительности диагностики и как следствия утяжеления течения болезни, но внутренне понимая, что медицина не имеет отношение к возникновению его заболевания. На Рисунке 6 представлен этап «Рационального принятия решения».

Пациент начинает выстраивать рациональную модель поведения в новых социальных условиях,  происходит уменьшение показателей в шкале отчуждения и проблемного одиночества соответственно, по отношению к шкале конструктивной тревоги.

Рис.  6 «Этап рационального принятия решения»

Согласно интерпретации теоретической концепции психодинамических механизмов возникновения психосоматических заболеваний Гюнтера Аммона  «конструктивная тревога понимается, как способность личности выдерживать переживания, связанные с тревогой; без потери интеграции, целостности, идентичности использовать тревогу для решения адаптационных задач, т. е. действовать в реальном мире, ощущая его действительные опасности, случайности, непредсказуемость и возможность неблагоприятных стечений обстоятельств. Конструктивная тревога предполагает в этой связи способность дифференцировать реальные угрозы и «объективно» необоснованные опасения и страхи, выступает в роли мобилизирующего механизма, гибко согласующего уровень внутренней активности с реальной сложностью актуально переживаемой ситуацией или в качестве тормозящего фактора, предупреждающего о вероятной невозможности совладания с наличными трудностями».

В связи с этим в структуре личности пациента начинают действовать вначале первичные а затем - вторичные механизмы психологической защиты.

 Опираясь на мнение В. А. Ташлыкова, механизм психологической защиты представляет собой психические процессы, которые на бессознательном для человека уровне направлены на минимизацию отрицательных переживаний и служат для предохранения личности от переживаний чувств и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений. Происходит процесс адаптации личности к вновь возникшим условиям существования .

В результате анализа результатов полученных нами данных мы пришли к выводу, что первичный механизм психологической защиты представлен «примитивной изоляцией» и его действие связано с тем, что пациенту не требуется искажение информации и действительности, человек дистанцируется или изолируется от реальности. Нередко на этом этапе лица с предрасположенностью могут начать употреблять какие-нибудь ПАВ (например, алкоголь). В частности, отдельные специалисты, оказывающие помощь при чрезвычайных ситуациях, даже рекомендуют употребить (естественно небольшое) количество алкоголя для снижения воздействия реальности.

Вторичные механизмы психологической защиты представлены также изоляцией, но в данном случае «изоляцией аффекта». Использующие изоляцию аффекта пациенты намного реалистичнее и адекватнее оценивают ситуацию, изолируя собственные эмоции и переживания от ситуации, в которой они оказались.

На  «Этапе Психологической защиты. Мой дом моя крепость»   отмечается снижение напряжения в шкалах дефицитарной агрессии, проблемного одиночества, купирование обсессивно-фобической симптоматики, депрессии, истерического типа реагирования (Рис.  1).

Этап «Улучшения качества жизни», примирение с самим собой и действительностью, рост индекса психологического и общего качества жизни. Формирование установления контактов, активность относительно самого себя, окружающих, объектов и духовных аспектов. Способность сохранять отношения и решать задачи, формировать свою точку зрения. Активное построение собственной жизни. Формирование приверженности к лечению и как следствия улучшения качества жизни пациента.

На этапе сформированной приверженности может произойти отброс пациента на второй этап, по независящим от него причинам: неэффективность терапии, разглашение диагноза и многие другие жизненные обстоятельства (Рис. 1).

В заключении хотелось бы отметить, что на основании проведенных исследований, анализа параметрическими и непараметрическими методами статистики, сравнительного анализа факторных изменений у респондентов экспериментальной группы и контрольной группы составлена краткая шкала формирования приверженности к лечению.

Внутренняя структура:

Шкала приверженности (краткая версия) позволит врачу быстро по  пятибалльной шкале оценить приверженность к лечению и в соответствии с интерпретацией принять необходимые меры. Шкала приверженности (краткая версия) состоит из 6 оценочных позиций: «страх», «истерические реакции», «депрессия», «пропуски приема лекарственных средств», «психологическая готовность пациента к лечению», «конструктивная позиция в лечении». 

На первые три позиции предлагается три варианта ответа « - 1 балл выражено сильно», « -0,5 балла выражено средне», «0 баллов не выражено» или выражено слабо.

Четвертая позиция «пропуски лекарственных средств» варианты ответов  «- 1 балл выражено сильно», «-0,5 балла выражено средне», «1 балл не выражено».

Пятая и шестая позиция «2 балла выражено сильно», «1 балл выражено средне», «0 баллов не выражено»

Обработка и интерпретация:

Подсчет осуществляется суммированием оценок всех позиций.

Максимальный бал по шкале + 5 баллом, это означает, что у пациента приверженность выражена сильно, психологической коррекции не требуется. Необходимо наблюдение медицинского психолога и социального работника в динамике для профилактики и коррекции возникающих в течение жизни вопросов. Данному пациенту можно выписывать лекарственные средства на длительный срок приема до 3 месяцев, в случае если врач видит успех медикаментозной терапии по подтвержденным лабораторно-диагностическим результатам еще на 3 месяца, контрольная консультация психолога 1 раз в 6 месяцев или по желанию пациента при возможности медицинского учреждения, наблюдающего пациента. Рекомендованная схема будет представлена как 3-3 прием консультация психолога 3-3.

3-4 балла говорят о средней выраженности приверженности к лечению, в большинстве случаев врач может помочь пациенту справиться с ситуацией, повторно объяснив суть заболевания, возможные побочные эффекты от приема лекарственных средств и направив на консультацию к психологу медицинского учреждения. На длительный срок выписка лекарственных средств возможна после консультации психолога и его заключения о готовности пациента к длительному приему лекарственных средств, или на срок не более 2-х месяцев с последующим лабораторно-диагностическим исследованием, которое может подтвердить имеется ли положительная динамика в лечении, в последующие два раза также не более 2-х месяцев для подтверждения формирования приверженности. Схему можно представить в следующем виде: 2 консультация психолога-2 - консультация психолога -2, далее по результатам обследования.

1-2 балла -  низкая приверженность к лечению, требуется коллегиальное сопровождение пациента врачом и психологом с применением последним методов психодиагностики и психологической коррекции. В случае отрицательного результата следует применить средства групповой психологической коррекции. Не следует рекомендовать выписку лекарственных препаратов на срок более 2-х месяцев, рекомендовано прохождение «Школы пациента» по профилю заболевания. Схема для группы, имеющей низкую приверженность : 1 - консультация психолога-1, далее в случае подтверждения приема препаратов 2 - консультация психолога - 2, далее по результатам обследования.

Менее 1 балла и ниже - приверженность к лечению отсутствует. Необходимо предпринять все возможные средства (убеждения, внушения) методы групповой интервенции. Если позволяет состояние здоровья и течение заболевания назначение препаратов длительного или пожизненного цикла приема следует назначать после проведения психологической коррекции, «Школы пациента» или других групповых методов психологической коррекции, например, групповых образовательных семинаров-тренингов. Кроме того необходимо следовать схемам психологической коррекции, описанным выше по возрастанию.

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что предложенная нами методика позволит составить маршрутизацию пациента, способствующую повышению приверженности и дающую возможность рационально использовать имеющиеся в арсенале врача средства, время, возможности.

Необходимо заметить, что ограничение выписки лекарств на длительный срок и последующий контроль через большой промежуток времени  не ущемляет права пациента, а, напротив, повышает его приверженность к лечению, а следовательно, приведет к более благоприятному прогнозу заболевания и улучшению качества жизни пациента.

Бланк методики