Шрифт
A A A
Цвет
Ц Ц Ц Ц Ц
Дополнительно
Графика
Включить Отключить
Интервал
Одинарный Полуторный Двойной
Закрыть дополнительные настройки
Меню

Опрос
Как часто вы принимаете антибиотики?

Для специалистов

ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Дэвид Киссейн изначально работал в онкологии. Его программа была разработана в Онкологическом Центре им. Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке, где в 60-е годы появилось первое в мире отделение психиатрии. В центре проводится большое количество образовательных программ, и среди них та, над которой работал Дэвид, ‒ это лаборатория тренинга коммуникаций. А поскольку центр онкологический, она в первую очередь нацелена на онкологов и специалистов по паллиативной помощи. Хотя на тренинги приезжают специалисты и других направлений – психиатры, гинекологи, педиатры, напрямую не работающие с онкологическими пациентами. В целом тренинги коммуникации проводятся по всему миру. Например, в Германии и США они входят в базовую учебную программу в медицинских школах. Такие программы существуют для специалистов всех областей: и хирурги, и гинекологи, и психиатры сталкиваются с огромным количеством тяжелых пациентов и должны уметь правильно общаться с ними. Другое дело, что рак – заболевание, которое ассоциируется с угрозой для жизни. И я считаю, что наша задача, в том числе медийная, заключается в том, чтобы вывести это заболевание из особого поля, из поля стигмы. Почему-то считается, что рассеянный склероз или диабет не так опасны, как рак. Хотя мы знаем много примеров, когда диабет приводит к летальным исходам.

«Общение – это только часть проблемы»

Общение

В силу особенностей онкологического заболевания и в силу особенностей его восприятия пациентом мы, специалисты, держим в голове, что для человека эта болезнь связана с дистрессом и эмоциональными состояниями, которые требуют от врача определенных знаний в построении коммуникации. Плюс онкозаболевания – это хронические заболевания, которые имеют риск рецидивов. Это всегда трудный разговор, когда пациент, прошедший сложное и длительное лечение, снова сталкивается с болезнью. Первое, что ему обычно приходит в голову, это то, что врачи где-то ошиблись. И, конечно, когда пациенту сообщают, что он переходит на паллиативное лечение, большинство воспринимает это как свой личный проигрыш и как проигрыш врачей. В таких ситуациях врач должен уметь работать с переживаниями пациента и членов семьи. От того, насколько доктор профессионален в коммуникации с пациентами, во многом будет зависеть результат лечения. Соответственно, это влияет на прогноз.

— Когда появилась идея, что врач должен уметь разговаривать с пациентами?

— Она появилась в 60-е ‒ 70-е годы в тот момент, когда медицина перешла от патерналистского подхода к подходу сотрудничества с пациентом. Все, что существовало до этого – это концепция, в которой врач точно знает, что нужно пациенту. Перед ним человек, который не смыслит в медицине, ему не обязательно объяснять, что будет происходить, его просто нужно поставить перед фактом лечения. И когда началась эпоха борьбы за права человека, появились вопросы о том, что человек также имеет право на получение информации. В том числе о том, что он болен смертельным заболеванием.

Отсюда появилась потребность в правильном обсуждении этого с пациентами. Другой важный момент – уважение врача к пациенту, которое выражается в том, что больной имеет право получать полную информацию обо всем, что с ним происходит. В Америке одновременно развивалось мощное течение по дестигматизации онкологических заболеваний, многие публичные люди начали открыто говорить о том, что у них рак. Это дало дополнительный толчок к тому, чтобы обсуждать диагноз с пациентами.

Но оставался большой вопрос: как говорить об этом пациентам. Есть много исследований, показывающих, что основная причина отказа докторов обсуждать с пациентами диагноз заключается в отсутствии у них уверенности в том, что они смогут поддержать пациента в его реакциях на стресс. Врач должен обладать определенными компетенциями, чтобы правильным образом сообщать тяжелую информацию. В условиях общей системы, где на прием пациента отводится 15-20 минут – это крайне сложная работа, поэтому требовалась переоценка очень многих вещей.

— Вы говорите о Западе. А в России как с этим было и есть?

— У нас это направление только начинает развиваться. Причина тому – пробелы в образовании. В российских мединститутах есть предмет деонтология, но он больше касается этических вопросов работы с пациентами, а разработанных и внедренных в систему тренингов по коммуникации у нас нет. Поэтому наша задача ‒ помочь врачам овладеть навыками эффективной коммуникации, создать для них программы, систему, учебные пособия. Мы должны дать врачам инструменты, чтобы они в рамках своего короткого приема могли подробно информировать пациента о том, что с ним происходит, что с ним будет происходить и поддержать его.

— Записано ли где-то в законодательстве России право пациента на получение информации? Является ли это предметом права или это просто предмет договоренности?

— Существует такой документ как информированное согласие на лечение, которое пациент подписывает перед началом обслуживания в любой клинике, независимо от того, государственная она или частная. В этом документе прописано право человека на получение информации обо всех манипуляциях, которые с ним будут производиться.

— Значит ли это, что, если доктор что-то скрывает, он несет за это ответственность?

— Что вы имеете в виду под фразой «доктор что-то скрывает»?

— Если он скрывает диагноз, прогноз…

— В этом документе речь идет о предоставлении информации о лечении, которое получает пациент. Не о диагнозе. Если говорить о тренингах коммуникации и о том, как сообщать пациенту диагноз, мы в первую очередь обучаем специалистов правильно оценивать копинги пациента и определять, в каком объеме и в каком виде преподносить информацию. И первое, что мы должны сделать – мы должны спросить пациента, хочет ли он владеть какой-то информацией. Есть люди, которые не хотят, и это их выбор. Неправильно заставлять их знать. Есть пациенты, которые говорят «мы хотим знать все, вплоть до мельчайших подробностей», а есть те, кто говорит «мы не хотим знать ничего». А есть пациенты, которые скажут «я хочу знать свой диагноз и результаты некоторых анализов, но решение о лечении вы, доктор, будете принимать сами». И мы должны с уважением к этому относиться. Нужно исходить из этой позиции, а не из позиции, что мы должны наказывать врачей за то, что они скрывают от пациентов информацию. На самом деле врачи боятся причинить вред пациенту. Из-за этого возникает очень много проблем и ошибок. Врач должен быть гибким, должен владеть разными инструментами: должен уметь обходить тему диагноза, либо, наоборот, должен уметь говорить о диагнозе в зависимости от того, какой именно информацией пациент хочет обладать.

— Какие системные ограничения не позволяют добиться такого качества?

— Во-первых, это ограниченное время консультации. Это известный факт. Есть пациенты, которые требуют часа – полутора часов. Никакой врач не сможет это время уделить, потому что есть другие пациенты. Должна быть команда. За спиной онкологов и специалистов по паллиативной помощи должны быть психологи и психиатры. Во-вторых, отсутствие тренингов коммуникации в системе обучения специалистов. Они только начинают внедряться. В частности, в Европейском медицинском центре с 2012 года мы обучили по программе тренинга коммуникаций более 1500 врачей со всей России, в том числе специалистов по паллиативной помощи.

— В книге написано, что эмпатии можно научить. Как вам кажется, так ли это, и какими качествами должен обладать врач, перед которым стоит задача сообщить плохие новости?

— Эмпатии действительно можно научить, но при этом нужно понимать, что коммуникация – это техническая вещь. Это очень конкретные навыки того, как мы задаем вопросы. Плюс есть четкие инструменты для защиты самого себя, потому что, помимо эмпатии к пациенту, врач испытывает большую нагрузку и большую боль. Есть много исследований, которые показывают, что максимальный стресс при сообщении пациенту психотравмирующей информации испытывает врач. А пациент испытывает максимальный стресс через полтора-три часа после консультации. В этом плане врач требует такой же поддержки, как пациент, и необходимо учить докторов эмоциональной защищенности в общении с пациентами.

— Что вы и ваши коллеги думаете по поводу слова «смерть»? Нужно ли его употреблять, нужно ли его заменять эвфемизмами или важно произносить его?

— В отношении тем смерти и умирания есть разработанные Международным Обществом Психоонкологии четкие протоколы. Многие онкологические пациенты живут в отрицании, и так или иначе система медицинской помощи может это поддерживать. Наша работа – помочь пациенту принять реальность болезни. Огромное количество исследований доказывают, что частота тревожных расстройств, которые могут, в том числе, усугублять болевой синдром, гораздо выше у пациентов, не обладающих информацией о своем диагнозе, чем у пациентов, которые информированы о прогнозе и о лечении.

«Ох…», «RIP», «ужасно»

Что россияне думают о боли, смерти и уходе за тяжелобольными людьми

Редакция

Чаще вопросы о смерти возникают у пациентов и членов их семей на этапе паллиативной помощи или на этапе перехода от активного к паллиативному лечению. Есть правило, что во время часовой консультации слово «смерть» должно прозвучать не менее 4-5 раз. Именно слово «смерть», а не синонимы, такие как, например, «уход из жизни». В программе тренинга коммуникаций врачей обучают правильным образом это слово использовать и правильно реагировать на эмоциональное состояние пациента. Мы во всех случаях, и это прекрасно описано в книге, обсуждаем с пациентами наилучший и наихудший прогноз, и описываем реальность такой, какая она есть. Для нас важно, чтобы пациент был согласен на получение информации, поэтому любая консультация начинается с фразы «что вы хотели бы знать о своем состоянии?»

Нередко пациенты сами дают врачам сигнал, что они хотели бы об этом поговорить. Пациент может сказать «я думаю, что у меня осталось не так много времени» и по коммуникативным стандартам врач может использовать эти моменты, чтобы спросить пациента: «Вы думаете о том, что скоро умрете?». В моей практике я часто слышу фразу «спасибо вам, доктор, что мы говорим об этом, потому что я не могу об этом говорить в семье. Я не хочу этим нагружать своих близких».

Восемь приемов работы с эмоциями в процессе общения с пациентом и его близкими в конце жизни. Из книги «Основы обучения коммуникативным навыкам в онкологии и паллиативной помощи» под редакцией Д.У. Киссейна. С. 233.

— Мы с вами говорим о коммуникации «врач-пациент», а если обратиться к родственникам, то насколько врач должен включаться в коммуникацию с ними и поддерживать их, используя эти слова?

— Это одна из самых сложных сторон в коммуникации. Родственники переживают огромный стресс. У них могут быть разные эмоциональные реакции в связи с болезнью близкого человека, и это большая проблема, когда в семье есть разные точки зрения, и в подобный кризисный момент уровень конфликтов и раздражительности гораздо выше. Он приводит к тому, что даже после смерти пациента семья живет в расколе. Очень важно это предупредить, потому что для умирающего человека мучительно видеть, как страдают близкие люди. Поэтому наша задача в том, чтобы поддержать семью, помочь им найти компромисс и принять точку зрения пациента.

Тренинги коммуникации предлагают алгоритмы того, как врач должен проводить консультации с членами семьи, у которых разные точки зрения, как выстраивать диалог с ними. Самая тяжелая тема для семьи — это вопросы подготовки к смерти. С одной стороны, семья старается этих вопросов не касаться, с другой – пациенту может быть важно обсудить, как он будет умирать, и где он будет похоронен. Он зачастую пытается эти вопросы поднять, а родственники ему говорят «не смей об этом даже думать, все нормально – мы продолжаем бороться». И нередко после смерти пациента у родственников остается большое количество вопросов, которые они не успели ему задать. Конечно, есть и другие моменты.

Иногда пациент предпочитает умереть дома, но родственники боятся остаться с ним один на один, они не знают, как это будет происходить, нужно ли вызывать скорую помощь, или достаточно просто находиться рядом. Семья нуждается в специальной подготовке для понимания процесса умирания, своей роли в нем, роли врачей, и это тоже часть тренинга коммуникации. Мы знаем, что такие обсуждения снижают уровень реакции на стресс, но самое главное, они дают возможность создать для пациента условия для естественного, максимально эмоционально комфортного умирания. И близкие после смерти пациента не испытывают чувства вины за то, что они что-то не сделали, например, не вызвали реанимацию.

— Какие есть техники безопасности для врача, чтобы он сохранил себя в этих разговорах?

— На деле техника безопасности врача – это правильная организация условий для работы. У врача должно быть пространство для обсуждения пациентов, должны быть специальные группы поддержки, особенно у онкологов. Например, в иерусалимской клинике Хадасса профессор ЛеаБайдер, которая создала психоонкологическую службу Израиля, раз в месяц проводит открытую поддерживающую группу, на которую могут прийти все специалисты, работающие с онкологическими пациентами, и они в течение двух часов рассказывают о том, какие эмоции переживали в работе с пациентами, о пациентах, которые умерли за это время. Мы должны обучать специалистов навыкам взаимной поддержки, учить возможности обсуждать то, что с ними происходит, потому что обычно врач считает, что это проявление слабости ‒ говорить о том, что он испытывает в связи с ухудшением состояния пациента или в связи с его смертью. В России это табуированная тема. Из-за этого многие доктора накапливают напряжение и горе.

СООБЩЕНИЕ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ ПАЦИЕНТАМ

О различных протоколах ведения сложных разговоров и факторах, которые необходимо учитывать при коммуникации врачей с пациентами.

Мы представляем перевод статьи, написанной по результатам исследования коммуникационных навыков врачей, проведенного для Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе (США) и опубликованного в январе 2016 года в журнале BUMC Proceedings. Статья посвящена обзору подходов к сообщению плохих новостей пациентам и роли подготовки врачей к этому. Везде, где авторы ссылаются на институцию, имеется в виду Медицинский центр Бэйлорского университета. Интересным представляется сравнение американской и российской систем образования в вопросе коммуникации, а также сравнение степени уверенности в своих силах американских и российских специалистов. Перевод публикуется с разрешения одного из автора статьи Кимберли Монден (Kimberley R.Monden) и правообладателя статьи — журнала BaylorUniversityMedicalCenterProceedings.

Если у терапевтов нет правильного тренинга, то сообщение плохих новостей может привести к негативным последствиям как для пациентов и их близких, так и для самих врачей. Мы использовали анкету, чтобы выяснить, необходима ли такая программа в нашей институции. Результаты выявили, что 91% респондентов считает навык сообщения плохих новостей очень важным, но только 40% считают, что их образование позволяет эффективно это делать. Мы приводим короткий обзор различных подходов к сообщению плохих новостей и призываем проводить тренинги для врачей, используя комплексную и структурную модель.

Биопсия подтвердила ее страх: воспалительный рак молочной железы. Теперь Аманда, работающая в отделении хирургии на протяжении двух лет, должна была сообщить своей пациентке плохие новости. Потрясенная и расстроенная этой задачей, она задавалась вопросом, каким образом сказать 62-летней женщине, что у нее высокий риск рецидив даже при применении химиотерапии, хирургического вмешательства и радиотерапии.

Сообщение плохих новостей — одна из наиболее пугающих задач, с которой сталкивается врач. Для многих первый опыт связан с пациентами, которых они знали лишь несколько часов. Кроме того, им приходилось сообщать новости практически без планирования или подготовки (1). А учитывая саму критическую природу плохих новостей — это «любая новость, которая радикально и негативно меняет взгляд пациента на свое будущее» (2) — вряд ли это рецепт успеха.

Исторически медицинское образование больше ценит технические навыки, чем коммуникационные. Таким образом, врачи остаются неподготовленными к сложностям общения и эмоционального напряжения при сообщении плохих новостей (3). Среди страхов, которые есть у врачей в этой области, есть страх быть обвиненным, спровоцировать эмоциональную реакцию; страх не знать всех ответов и страх перед неизвестностью, а также личный страх болезни и смерти (2). Это может привести к тому, что врачи эмоционально отключаются от пациентов (1). Кроме того, плохие новости, сообщенные неадекватно или бесчувственно, могут испортить долгосрочную адаптацию пациентов и родственников к последствиям этой новости (4).

Подходы к сообщению плохих новостей 

Принимая во внимание негативные результаты сообщения плохих новостей как относительно врача, так и пациента, обучение в этом вопросе необходимо. Лучший тренинг будет охватывать пациентоориентированный подход, включая и семью пациента. Такой подход не только ставит пациента в центр (5), но и удовлетворяет его, и приводит к тому, что он воспринимает врача как человека эмоционального, доступного, выражающего надежду, а не доминирующего (6).

В рамках подхода, ориентированного на пациента и его семью, врач передает информацию способом, соответствующим потребностям пациента и его близких. Определение этих потребностей связано с культурными, духовными и религиозными убеждениями и практиками (7). Сообщая информацию таким образом, врач затем проверяет, что пациент все верно понял, и проявляет эмпатию. Это контрастирует с подходом, ориентированным на эмоции, который характеризуется тем, что доктор подчеркивает печальный характер сообщения и демонстрирует избыток эмпатии и симпатии. Такой подход дает наименьшее количество надежды и препятствует правильному обмену информацией (6).

Кроме того, лучшая обучающая программа будет включать протокол по сообщению плохих новостей. В литературе предложено и опробовано несколько протоколов.

Бакмэн (Buckman) много писал на эту тему (2, 9, 10), в том числе в своей знаменательной книге 1992 года «Как приносить плохие новости: инструкция для профессионалов в медицинской помощи» (HowtoBreakBad News:A GuideforHealthCareProfessionals) (11). Его критерии для сообщения плохих новостей включают в себя личное сообщение, определение того, что пациент уже знает, обмен информацией («регулировка»), уверенность, что сообщение понято, планирование договоренностей и их исполнение до конца (2).

Файн (Fine) предложил протокол, состоящий из пяти фаз. Фаза 1 — подготовка, включающая создание правильного пространства, определение необходимого количества времени, соответствующего потребностям пациента, его культурным и религиозным ценностям и намеченной цели. Фаза 2 — сбор информации, включая вопросы пациенту о том, что он знает, сколько он хочет знать и что он думает о своем состоянии. Фаза 3 — обмен информацией, который приводит к переоценке договоренностей и методов. Фаза 4 — принятие информации, которое позволяет оценить полученную информацию, разъяснить любые недопонимания и проработать какие-либо несогласия в вежливом ключе, а фаза 5 — это ответ, включающий соотношение и подтверждение соответствия реакции пациента с озвученной информацией, и завершение беседы (7).

Бэйл с коллегами (Baileetal) предложили протокол SPIKES (10):

S (от settingup – прим. переводчика) — подготовиться к встрече;
P (от perception – прим. переводчика) — определить восприятие пациентом [своего состояния];
I (от invitation – прим. переводчика) — получить приглашение пациента [к озвучиванию новости];
K (от knowledge – прим. переводчика) — сообщить пациенту информацию;
E (от emotions – прим. переводчика) — ответить на эмоции пациента сэмаптией;
S (от strategy и summary – прим. переводчика) — подведение итогов и определение стратегии.
Проект VitalTalk (www.vitaltalk.org) посвящен использованию протокола SPIKES и содержит множество статей и видео, описывающих и иллюстрирующих каждый шаг.

Рэбоу (Rabow) и МакФи (McPhee) предлагают модель для сообщения плохих новостей под названием ABCDE, где:

А (от advance – прим. переводчика) — предварительно подготовиться
B (от build – прим. переводчика) — создать терапевтические условия/отношения;
С (от communicate – прим. переводчика) — хорошо пообщаться;
D (от deal – прим. переводчика) — справиться с реакциями пациента и его семьи;
E (от encourage – прим. переводчика) — принять их эмоции и поддержать (12).

Кроме этих, есть много других опубликованных статей, касающихся навыков коммуникации и сообщения плохих новостей пациенту.

Другие факторы, которые надо учитывать при сообщении плохих новостей, включают в себя физические и социальные условия и специфику самого сообщения (13). В частности, место должно быть тихим, удобным и изолированным. Что касается структуры, то плохие новости должны быть сообщены тогда, когда это удобно пациенту, без каких-либо перерывов, с достаточным запасом времени и лично. В идеале, тому, кто получает плохие новости, должно быть предоставлено право выбора быть с кем-то вместе, кто может поддержать. Если говорить о человеке, приносящим плохие новости, то он должен быть подготовлен, он должен понимать, какой информацией пациент уже владеет, должен вселить немного надежды, должен позволить случиться эмоциональной реакции, выслушать вопросы и подвести итоги встречи. Новости должны быть сообщены с эмпатией и уважением, на языке, понятном пациенту, без медицинского жаргона и специальных терминов.

Как показано выше, достаточное количество ресурсов доступно для улучшения навыков коммуникации, от большого количества статей до онлайн инструментов, таких как VitalTalk. Но при этом нет гарантии, что эти ресурсы будут использованы. Поэтому мы задались вопросом, нужно ли образовательное вмешательство в нашу институцию.

Анализ потребностей

Чтобы ответить на него, мы провели подготовительный опрос для сбора основных данных об опыте и подходе хирургов в сообщении плохих новостей в нашей институции. Мы также использовали анкету для оценки необходимости проведения специального тренинга для улучшения навыков общения в части сообщения плохих новостей и для сбора пилотных данных для будущего исследования и реализации. В опросе приняло участие 54 человека (17 женщин, 37 мужчин) из Отделения хирургии Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе. 34 респондента были интернами центра, а 20 штатными врачами.

ВАЖНО

Результаты показали, что 93% респондентов считают, что сообщение плохих новостей — это крайне важный навык, и 7%, что это просто важное умение. Так или иначе, только 43% респондентов чувствуют, что они проходили обучение, позволяющее им эффективно сообщать плохие новости. Также 85% считают, что им нужен дополнительный тренинг. Из этих 85% участников 59% были интернами и 26% штатными врачами.

Ответы не зависели от пола участников. Как предполагалось, участники с большим опытом (например, работающие в профессии на протяжении нескольких лет) говорили о том, что чувствуют себя лучше подготовленными к сообщению плохих новостей чем те, у кого опыта меньше.

Открытые вопросы 

Основываясь на этих результатах, очевидной становится необходимость осуществлять образовательную деятельность для улучшения коммуникационных навыков в отделе хирургии. Для устранения этого пробела в обучении было начато последующее исследование для определения эффективности модели ABDCE в рамках подхода Рэбоу и МакФи (12) с модификациями и дополнительными материалами, включая VitalTalk. Кроме того, исследование включает использование стандартизированных пациентов, три разных сценария сообщения плохих новостей, видеозаписи бесед и личную обратную связь. Если такой подход окажется успешным, он позволит сформировать основу внедрения образовательных программ в отделении.

Профессионализм и коммуникация в коллективе — это две из шести базовых компетенций, которые требует от специалистов Совет по аккредитации высшего медицинского образования (AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation). В отличие от более конкретных компетенций, таких как медицинские знания, которые могут быть оценены с помощью тренинга и экзаменов, оценка профессионализма и коммуникационных навыков — предмет более сложный. В противоположность продолжению традиции имплицитного обучения профессионализму через наблюдение за тем, как интерны ведут себя в условиях клиники, нам кажется, необходимо эксплицитное структурированное обучение через формальные программы.

Мы надеемся, что через создание тренинга по коммуникационным навыкам в программе обучения хирургов, интернов и иных сотрудников больниц мы позволим им чувствовать себя лучше при столкновении со сложными задачами.

ЛИТЕРАТУРА 

  1. Orlander JD, Fincke BG, Hermanns D, Johnson GA. Medical residents’first clearly remembered experiences of giving bad news. J GenInternMed 2002; 17(11): 825–831.
  2. Buckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6430): 1597–1599.
  3. VandeKieft GK. Breaking bad news. AmFamPhysician 2001; 64(12): 1975–1978.
  4. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341(8843): 476–478.
  5. Fine RL. Keeping the patient at the center of patient- and family-centered care. J PainSymptom Manage2010; 40(4): 621–625.
  6. Schmid Mast M, Kindlimann A, Langewitz W. Recipients’ perspective on breaking bad news: how you put it really makes a difference. PatientEducCouns 2005; 58(3): 244–251.
  7. Fine RL. Personal choices—communication among physicians and patients when confronting critical illness. TexMed 1991; 87(9):76–82.
  8. Cunningham CC, Morgan PA, McGucken RB. Down’s syndrome: is dissatisfaction with disclosure of diagnosis inevitable? DevMedChildNeurol 1984; 26(1): 33–39.
  9. Buckman R. Communication skills in palliative care: a practical guide. NeurolClin 2001; 19(4): 989–1004.
  10. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000; 5(4): 302–311.
  11. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: JohnsHopkinsUniversityPress, 1992.
  12. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med 1999; 171(4): 260–263.
  13. Ptacek JT, Fries EA, Eberhardt TL, Ptacek JJ. Breaking bad news to patients: physicians’ perceptions of the process. SupportCareCancer 1999; 7(3): 113–120.

АвторыKimberley R. Monden, PhD, corresponding author Lonnie Gentry, MTh, and Thomas R. Cox, PsyD

Оригинал статьиhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677873/